终极预防计划问卷（男性）

所属单位：

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填表日期：

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填空2 ____________

填空3 ____________

联系人信息

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填空2 ____________

填空3 ____________

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基本数据

姓名

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性别

男

女

职业

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婚姻情况

未婚

已婚

出生日期：

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填空3 ____________

身高(cm)：

____________

体重(kg)：

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健康检查

您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？

有，_年(月)/次

无

最近一次身体检查的时间为：

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是否发现问题？

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营养补充治疗：

正在使用中西药物？

是，品名：

无

正在使用维他命或营养辅助品？

是，品名：

无

正在进行特殊饮食？

养生餐

素食者

节食

其他

个人及家族病史：

您本人

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填空2 ____________

填空3 ____________

父亲/母亲

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

生活方式（可复选）

【饮食习惯史】

三餐饮食大多吃

鱼类、海鲜

家禽(白肉)类

米饭主食

猪牛(红肉)类

蔬菜水果

经常食用：

油炸烧烤食品　

腌制食品　

甜食

经常饮用：

茶

白酒

啤酒

红酒

咖啡

白开水

碳酸饮料（汽水、可乐）

鲜榨果汁

最近食欲：

食欲变大

没有食欲

无变化

【工作状况】

工作时间：

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工作时间是否不固定：

是

否

是否常加班/三班倒？

是

否

【环境】

如果不抽烟，是否常接触二手烟

是

否

【环境】

抽烟：每天__根或包

如果不抽烟，是否常接触二手烟

对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应

经常染发，平均__月一次

每天使用计算机的时间__小时

所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生

长期熬夜

经常暴露在污染空气、厨房油烟中

【睡眠状况】

很好

普通

不好

多梦

早醒

易醒

入睡困难

【体能活动】

每周运动量保持在三次以上，且每次至有20分钟

缺乏运动

请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状

【头/脑力方面】

头昏眼花、头痛【单选题】

无

轻微

中等

严重

犹豫不决，难下决定【单选题】

无

轻微

中等

严重

记忆力变差【单选题】

无

轻微

中等

严重

注意力难以集中【单选题】

无

轻微

中等

严重

思维变慢，反应迟钝【单选题】

无

轻微

中等

严重

【五官】

视力减退（除近视/远视）【单选题】

无

轻微

中等

严重

夜间视力不清【单选题】

无

轻微

中等

严重

眼睛干涩疲劳【单选题】

无

轻微

中等

严重

畏光【单选题】

无

轻微

中等

严重

有眼袋或黑眼圈【单选题】

无

轻微

中等

严重

眼睛痒【单选题】

无

轻微

中等

严重

慢性鼻炎【单选题】

无

轻微

中等

严重

耳鸣【单选题】

无

轻微

中等

严重

【肺/喉咙】

呼吸急促【单选题】

无

轻微

中等

严重

气喘【单选题】

无

轻微

中等

严重

胸闷、胸痛【单选题】

无

轻微

中等

严重

口腔及喉咙干燥【单选题】

无

轻微

中等

严重

咳嗽【单选题】

无

轻微

中等

严重

咽喉异物感【单选题】

无

轻微

中等

严重

【心脏】

心跳不规则或不连续【单选题】

无

轻微

中等

严重

心跳快速或心悸、心慌【单选题】

无

轻微

中等

严重

【免疫功能】

容易感冒

无

轻微

中等

严重

过敏【单选题】

无

轻微

中等

严重

畏寒怕冷【单选题】

无

轻微

中等

严重

伤口不易愈合【单选题】

无

轻微

中等

严重

【消化功能】

食欲不振、厌食【单选题】

无

轻微

中等

严重

消化不良【单选题】

无

轻微

中等

严重

腹胀、胀气【单选题】

无

轻微

中等

严重

反酸、嗝气【单选题】

无

轻微

中等

严重

胃灼热感、胃痛【单选题】

无

轻微

中等

严重

恶心或呕吐【单选题】

无

轻微

中等

严重

便秘【单选题】

无

轻微

中等

严重

腹泻【单选题】

无

轻微

中等

严重

【排泄功能】

尿频、尿急、尿痛

无

轻微

中等

严重

排尿困难

无

轻微

中等

严重

尿失禁

无

轻微

中等

严重

夜尿增多

无

轻微

中等

严重

粪便有粘液、松软不成形

无

轻微

中等

严重

血便

无

轻微

中等

严重

【体重】

体重增加公斤

无

轻微

中等

严重

体重减轻公斤

无

轻微

中等

严重

【头发皮肤】

头发干燥、掉发

无

轻微

中等

严重

皮肤干痒、掉皮屑

无

轻微

中等

严重

肌肤松弛下垂

无

轻微

中等

严重

色斑

无

轻微

中等

严重

皱纹

无

轻微

中等

严重

皮肤蚁走感

无

轻微

中等

严重

皮肤过敏

无

轻微

中等

严重

湿疹

无

轻微

中等

严重

痤疮（青春痘）

无

轻微

中等

严重

毛孔粗大，肤色晦暗

无

轻微

中等

严重

多汗或夜间盗汗

无

轻微

中等

严重

指甲太软或有斑点

无

轻微

中等

严重

四肢冰冷

无

轻微

中等

严重

水肿

无

轻微

中等

严重

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