新生基本情况调查

本次问卷是学院为了了解新生家庭情况设立，请如实填写

姓名

____________

性别

男

女

您的手机号码是？

____________

学号

____________

请问您及家庭成员年总收入（含工资奖金津贴及其他各项收入）大约是

3 万元以下

3 万 ~ 6 万元

6 万 ~ 10 万元

10 万 ~ 20 万元

20 万 ~ 30 万元

30 万 ~ 50 万元

50 万 ~ 100 万元

100 万元以上

是否为单亲家庭

是

不是

是否有重大疾病（有则填有，没有填无）

____________

家中正在接受教育的人数

____________

是否申请贫困认定

是

否

家庭经济情况是否能支持自身上学费用

是

否

是否有担任学生干部或班委的想法

是

否

是否有担任班级临时负责人的想法（协助班组管理班级内部事务）

是

否

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