白发毛囊研究术前调查

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姓名
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性别
年龄
    ____________
联系方式
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学历
初中及以下
高中及中专
大专及本科
研究生
职业
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身高(cm)
    ____________

体重(kg)

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出现白发年龄
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白发比例
0-25%
25-50%
50-75%
75-100%
家中是否有人过早出现白发问题(40岁前)
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他亲属
父亲出现白发年龄
    ____________
母亲出现白发年龄
    ____________
兄弟姐妹出现白发年龄
    ____________
其他亲属出现白发年龄
    ____________
脱发情况
正常,无脱发困扰
轻度脱发
较严重脱发
严重脱发
每日入睡时间
22:00前
22:00-24:00
24:00-2:00
2:00以后
每日睡眠时间
5小时
5-7小时
7-9小时
9小时
睡眠质量
一般
较差
很差
生活中是否经常感到用脑过度
生活中是否经常有焦虑、忧虑过重现象
饮食规律情况
规律饮食
闲时按时用餐,忙时不按
完全不规律
饮食偏好
荤素均衡
偏好荤食
偏好素食
素食(蛋奶素,无肉食)
纯素食(不吃肉蛋奶)
口味偏好
无特殊偏好
清淡
高油脂
其他
头皮清洁频率
每天2次及以上
每天1次
隔天一次
每周1-2次
每周1次
洗发产品
清水
洗发露
洗发露+护发素
其他
最后一次烫发时间
    ____________
烫发频率
3-6个月/次
6个月-1年/次
1年以上/次
最后一次染发时间
    ____________
染发频率
3-6个月/次
6个月-1年/次
1年以上/次
吸烟
不吸烟
已戒烟(持续2个月以上未吸烟)
目前吸烟
吸烟时间(年)
    ____________
吸烟频率(几包/天)
    ____________
饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
已戒酒(2个月以上未饮酒)
酗酒
既往疾病情况
无基础疾病
高血压
糖尿病
心脏病
过敏
精神疾病
其他
口服药物(3月内)
未服用药物
服用药物及时间
局部头皮用药(3月内)
药物及时间

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