沿街门店从业人员来冀返石管控情况排查问卷

请按照真实情况填写问卷，谢谢配合！

姓名

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电话

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身份证号码

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家庭住址

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工作单位

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返石时间

日期 ____________

从何处返石（具体到小区名称）

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来石原因

出差

上学

回家

务工

旅游

就医

其他

是否进行落地核酸检测

是

否

是否落实间隔24小时第二次核酸检测

是

否

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