尊敬的女士/男士：您好！请您根据您的实际情况如实填写。本次调查完全采用匿名的方式进行，请您放心填写。万分感谢您对我国帮扶事业的支持与帮助！
3.您的婚姻状况：
A.已婚并与配偶一同居住
B.已婚，但因工作原因暂时没跟配偶在一起居住
C.分居（不再作为配偶共同生活）
D.离异
E.丧偶
F.从未结婚
4.您的学历是：
A.初中及以下
B.高中或中专
C.大专或本科
D.硕士或博士
E.未受过教育
二、家庭基本情况
6.包括您在内，您家一起居住生活的家庭成员共有（
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个
F.5个
G.6个
B.1个 C.2个 D.3个 E.4个 F.5个 G.6个
7.您自己一共有（ ）个小孩
A.0个（跳转至12题）
B.1个
C.2个
D.3个及以上
8.您小孩的年龄是（ ）
第一个孩子：A.6岁及以下
B.7岁-17岁之间
C.18岁及以上
第二个孩子：A.6岁及以下
B.7岁-17岁之间
C.18岁及以上（非必答）
第三个孩子：A.6岁及以下
B.7岁-17岁之间
C.18岁及以上（非必答）
9.您小孩目前的教育程度是（ ）（根据小孩个数，可多选）
A.0-3岁婴幼儿
B.学前班或幼儿园
C.正在接受小学或初中义务教育
D.高中
E.未完成义务教育，已辍学
F.已完成义务教育，未读高中
G.高中毕业，但未继续读专科或本科
H.大学及以上
10.您小孩目前是否需要家庭辅导及陪伴学习等教育支持？
11.您目前能支持孩子读到什么程度：
A.小学
B.初中毕业
C.高中毕业
D.大学毕业
E.硕士以上
三、生活基本情况
12.您家庭的年人均可支配收入是：（
A.28000元以下（不含28000）
B.28000-70000元（含70000）
C.70000元以上（不含70000）
13.您家庭的年人均必须的支出（基于家庭运行标准，刚好满足家庭日常生活需要）：
A.28000元以下（不含28000）
B.28000-70000元（含70000）
C.70000元以上（不含70000）
14.您当前是否存在负债行为？
A.有负债，且偿还后不改变原来生活水平。
B.有负债，但偿还后降低了原来生活水平。
C.无负债
15.您是否有在满足日常生活的前提下进行一些投资理财行为？
A.有，会进行储蓄、基金、股票投资
B.有，会进行房产、商铺等固定资产投资
C.无，
收入只可满足日常生活需求
20.您家庭中需要您提供长期生活照料的老年人（部分自理或不能自理）有（ ）
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
21.您家庭中（包括您）当前患有一种及以上重大疾病或慢性病的家庭成员人数是？
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
22.您家庭中（包括您）当前存在肢体、智力、听力、视力或多重残疾的家庭成员人数是？
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
23.您家庭中（包括您）当前患有精神或心理疾病的家庭成员人数是？
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
24.您家庭中的健康劳动力中，正在就业的有（ ）人？
A.1人
B.2人
C.3人
D.4人
E.5人及以上
25.您家中的主要劳动力是否拥有相关职业技能证书？
26.基于您个人及家庭实际情况，您对以下问题的感受：