巴3.1班暑假排查表（更新版）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

父亲姓名

____________

母亲姓名

____________

父亲联系方式

____________

母亲联系方式

____________

家庭住址

（简写，如：布鲁斯国际新城，三河堰小区）

____________

出川旅居情况

是

否

行程轨迹描述（填写城市名，如：北京、西安、广州等）

____________

现在何处

____________

是否返绵

是

否

健康码情况

绿码

黄码

红码

采取何种措施

三天两检

其他

是否报告当地社区

是

否

隔离时间（起---止）

____________

隔离方式

集中隔离

居家隔离

是否三天两检核酸检测

是

否

核酸检测时间

日期 ____________

核酸检测结果

阴性

阳性

18题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建