5班离校行程表（如实填写）

本人承诺所填信息均为真实有效，若有不实，一切后果则由本人承担！

姓名

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本人联系方式

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离校日期及具体时间点（例：8月29日下午13:00）

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出行方式及发车时间（例：火车，T180, 16:00）

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目的地（精确到门牌号）

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家长联系方式

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家长是否知晓

是

否

备注

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