信息设计返校学生防疫报备统计表-调查问卷模板-问卷网

各位同学,鉴于目前国内疫情情况,为保障我校学生安全返校,按宿迁市防防控办公室要求,所有返校学生必须提前报备,请务必如实填写,不得弄虚造假.

1、请选择班级

2108A

2112A

2、姓名

____________

3、性别

男

女

4、手机号

____________

5、监护人手机号

____________

6、返校日起

9月5日

9月3日

9月4日

7、预计到校日起

9月5日

9月6日

其他日期

8、返校交通工具

市场部大巴

高铁

客车

私家车

其他

9、市场部大巴

市场部联系人（如:张三或张老师）________________________ ____________

市场部联系人电话________________________ ____________

始发时间（如20:40）________________________ ____________

11、现居住地址:需精确到门牌号

____________

12、居住地疫情等级

无风险

低风险

中风险

高风险

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信息设计返校学生防疫报备统计表