一、家庭基本情况
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5.是否经常生病？是否曾经患过较大的疾病？具体情况？是否剖腹产？
6.孩子是否有习惯性脱臼、高温惊厥、心肌炎等特殊需要关注的情况。
（二）生活卫生习惯及独立生活能力
1.是否会自己洗手、擦手：
是否挑食，饭量如何？喜欢和不喜欢的食物？每次进餐时间？
2.不满时的表现：
不高兴，但经说服能说通
闷闷不乐，不理人
哭闹不止
发脾气（摔东西、打人）
3.孩子有哪些兴趣爱好：
唱歌
跳舞
绘画
游戏
看书
听故事
拼拆玩具
问问题
观察
其他
5.孩子在家有何好习惯
不乱花钱买零食和玩具
懂谦让，不独占玩具
对人有礼貌，不打人骂人
爱干净，讲卫生
其他
6.孩子在与其他孩子交往时
能和平相处，愉快的进行游戏，自己能够处理好游戏过程中出现的争执
愿意一起游戏，但在游戏中不善于处理关系，经常发生争执，并且表现强势
在成人鼓励下愿意一起游戏，但常处于被动状态，发生争执时不争辩，经常受委屈
更多的时候喜欢一个人在家里，即使出门，也紧紧拉着大人的手，不愿意参与游戏
其他
7.幼儿在何种情况下会大发脾气？成人如何安抚？什么办法让孩子情绪能够很快恢复？
8.宝贝是否喜欢与父母、他人交流，交流的主要内容是什么？
9.宝贝是否喜欢和同伴一起玩？有没有同龄的好朋友？是否有独自和好朋友玩的经历？
11.宝宝是否有过攻击性行为？具体表现是什么表现？
（一）选择题
1.您是通过什么途径了解我园情况的？（用∨表示）（可多选）
A通过来园考察
B听亲戚、朋友介绍
C亲戚朋友的孩子在园就读
D网络
2.为什么您选择让孩子在我园就读?
A保教环境好，教育多样化
B幼儿园的整体教育质量高
C家住附近，比较方便
D收费合理
E、营养配餐
其他
3.您希望教师为孩子提供哪些帮助？
A希望老师给孩子锻炼的机会
B帮助孩子感受助人的乐趣
C提高动手、语言表达、社交、自理能力，纠正偏食
D及时为孩子增减衣服，并督促多喝水
E给孩子一个家一样的环境
F多与小伙伴交往，全面发展
G加强注意力训练
4.日常生活中孩子的主要陪伴人是谁？入选其他请在（）内备注。
5.入园前，您教育孩子的主要方式是什么？
A 鼓励与表扬为主，不主张打
B讲道理，有时也会打他
C 寓教于乐，在游戏娱乐中增长知识
D言传身教，让孩子自由发展
E通过多种渠道，让孩子掌握自然科学知识
F 鼓励孩子与他人交往
（二）缓解幼儿入园焦虑问答题
1.宝贝是否上过亲子班或幼儿园？在哪里上过？适应情况如何？
5.幼儿入园后，主要谁负责接送并且和老师沟通孩子的问题？
6.您对小朋友在幼儿发生冲突怎么看？如果你家宝贝被打了，您会怎么办？如果您家宝贝打人了您会怎么办？
9.您能为幼儿园的教育提供哪些资源和配合？ (例如：提供车辆、打印、社会实践基地、摄像、录像、网络技术，宣传工作、参与活动策划、手工制作、家长助教等等。)