香邑溪谷分园小一班新生入园调查表

尊敬的家长朋友
欢迎您的宝宝成为我园的新成员。为了较全面的掌握孩子的基本情况,了解幼儿的生活能力和生活习惯。我们设计了此表,希望您能如实填写,以便我们有针对性的开展教育活动以及对宝贝进行个别指导,帮助宝贝尽快适应幼儿园生活。谢谢您的合作!
一、家庭基本情况
1.家庭详细住址:
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2.家庭状况:(是否单亲)
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3.幼儿姓名:
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4.乳名:
    ____________
5.性别:
    ____________
6.出生日期:
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7. 血型:
    ____________
8. 基础体温:
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9.父亲姓名:
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10.工作单位:
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11.学历:
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12.联系电话
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13.母亲姓名:
    ____________
14.工作单位:
    ____________
15.学历:
    ____________
16.联系电话:
    ____________
幼儿基本情况
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1.幼儿体质如何:
一般
良好
2.有无家族传染病史:
病史:
    ____________
3.过敏源:
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4.有什么需要特别注意的地方。(如突发性疾病等)
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5.是否经常生病?是否曾经患过较大的疾病?具体情况?是否剖腹产?
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6.孩子是否有习惯性脱臼、高温惊厥、心肌炎等特殊需要关注的情况。
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是否会自己端着水杯喝水
是否能自己穿脱鞋子
是否能自己穿脱衣服
1.是否会自己洗手、擦手:
2.是否会七步洗手法:
3.是否能独立戴儿童防护口罩:
4.是否会用勺子吃饭:
5.是否挑食
饭量如何?
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喜欢和不喜欢的食物?
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每次进餐时间?
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饭后是否会自己擦嘴、漱口:
达到何种程度
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能否独立整理物品、玩具等
是否会自己擦屁屁
幼儿要大小便时是否告知家长
有无随地大小便的习惯
14.每晚睡觉时间是否规律
大约几点睡觉,几点起床
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15.是否有午睡习惯:
午睡大约几点,时长:
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7.入睡习惯:
独立入睡
大人哄睡
大人陪睡
8.生活方面需要经常提醒注意的是:
吃饭
喝水
大小便
午睡
其他
(三)性格个性和交往能力
1.主要性格表现:
活泼开朗
比较内向
2.不满时的表现:
不高兴
但经说服能说通
闷闷不乐,不理人
哭闹不止
发脾气(摔东西、打人)
3.孩子有哪些兴趣爱好
唱歌
跳舞
绘画
游戏
看书
听故事
拼拆玩具
问问题
观察
4.最喜欢的动画片是什么?
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5.孩子在家有何好习惯
不乱花钱买零食和玩具
懂谦让,不独占玩具
对人有礼貌,不打人骂人
爱干净,讲卫生
6.孩子在与其他孩子交往时
能和平相处,愉快的进行游戏,自己能够处理好游戏过程中出现的争执
愿意一起游戏,但在游戏中不善于处理关系,经常发生争执,并且表现强势
在成人鼓励下愿意一起游戏,但常处于被动状态,发生争执时不争辩,经常受委屈
更多的时候喜欢一个人在家里,即使出门,也紧紧拉着大人的手,不愿意参与游戏
7.幼儿在何种情况下会大发脾气?成人如何安抚?什么办法让孩子情绪能够很快恢复?
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8.宝贝是否喜欢与父母、他人交流,交流的主要内容是什么?
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9.宝贝是否喜欢和同伴一起玩?有没有同龄的好朋友?是否有独自和好朋友玩的经历?
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10.宝贝用什么样的方式向小朋友表示友好?
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11.宝宝是否有过攻击性行为?具体表现是什么表现?
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三、家庭及家长部分
1.您是通过什么途径了解我园情况的?
A通过来园考察
B听亲戚、朋友介绍
C亲戚朋友的孩子在园就读
D网络
2.为什么您选择让孩子在我园就读?
A保教环境好,教育多样化
B幼儿园的整体教育质量高
C家住附近,比较方便
D收费合理
E、营养配餐
其他
3.您希望教师为孩子提供哪些帮助
A希望老师给孩子锻炼的机会
B帮助孩子感受助人的乐趣
C提高动手、语言表达、社交、自理能力,纠正偏食
D及时为孩子增减衣服,并督促多喝水
E给孩子一个家一样的环境
F多与小伙伴交往,全面发展
G加强注意力训练
4.日常生活中孩子的主要陪伴人是谁?入选其他请备注。
A父母
B祖父母
C保姆
其他
5.入园前,您教育孩子的主要方式是什么?
A 鼓励与表扬为主,不主张打
B讲道理,有时也会打他
C 寓教于乐,在游戏娱乐中增长知识
D言传身教,让孩子自由发展
E通过多种渠道,让孩子掌握自然科学知识
F 鼓励孩子与他人交往
(二)缓解幼儿入园焦虑问答题
1.宝贝是否上过亲子班或幼儿园?在哪里上过?适应情况如何?
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2.宝贝上幼儿园,你最担心的问题是什么?
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3.您认为宝贝不适应幼儿园生活的原因有哪些?
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4.您准备采取什么办法帮助幼儿缓解入园焦虑?
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5幼儿入园后,主要谁负责接送并且和老师沟通孩子的问题?
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6.您对小朋友在幼儿发生冲突怎么看?如果你家宝贝被打了,您会怎么办?如果您家宝贝打人了您会怎么办?
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7.您理想中的班级教师是什么样子的?
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8. 您希望您的孩子在幼儿园学到些什么?
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9.您能为幼儿园的教育提供哪些资源和配合? (例如:提供车辆、打印、社会实践基地、摄像、录像、网络技术,宣传工作、参与活动策划、手工制作、家长助教等等。)
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河北省涿州市幼儿园 2022年8月

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