2022年秋学期五（4）班

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

出生年月

日期 ____________

手机号码1

____________

手机号码2

____________

现住地址

省份

城市

区/县

街道

是否留守儿童

是

否

是否随迁子女

是

否

是否参加课后服务

是

否

是否购买保险

是

否

购买保险公司名称

____________

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