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尊敬的家长朋友:

欢迎您的宝宝成为我园的新成员。为了较全面的掌握孩子的基本情况，了解幼儿的生活能力和生活习惯。我们设计了此表，希望您能如实填写，以便我们有针对性的开展教育活动以及对宝贝进行个别指导，帮助宝贝尽快适应幼儿园生活。谢谢您的合作！

一.家庭基本情况

家庭详细住址:

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家庭状况:（是否单亲）

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幼儿姓名:________，乳名: ________，性别: ________ ，出生日期: __________ 。 *

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血型: ________ ，基础体温: ________ *

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父亲姓名:

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工作单位:

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学历:

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联系电话:

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母亲姓名:

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工作单位:

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学历:

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联系电话:

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二.幼儿基本情况

（一）身体健康状况:

1.幼儿体质如何: *

2.有无家族传染病史: *

病史:

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3.有无过敏症: *

过敏源:

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4.有什么需要特别注意的地方。（如突发性疾病等）

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5.是否经常生病?是否曾经患过较大的疾病?具体情况?是否剖腹产?

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6.孩子是否有习惯性脱臼、高温惊厥、心肌炎等特殊需要关注的情况。

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（二）生活卫生习惯及独立生活能力

1.是否会自己洗手、擦手: *

2.是否会七步洗手法: *

3.是否能独立戴儿童防护口罩: *

4.是否会用勺子吃饭: *

是否挑食，饭量如何?喜欢和不喜欢的食物?每次进餐时间?

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5. 饭后是否会自己擦嘴、漱口: *

6. 是否会自己端着杯子喝水: *

7. 是否会自己穿脱鞋子: *

8. 能否自己穿脱衣服: *

达到何种程度:

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9. 能否独立整理物品、玩具等: *

10. 幼儿要大小便时，是否主动告知家长: *

11. 是否会自己擦屁屁: *

12. 有无随地大小便的习惯: *

13. 每天大便几次，通常在什么时候?

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14.每晚睡觉时间是否规律: *

15.是否有午睡习惯: *

大约几点,时长:

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16.入睡习惯: *

17.生活方面需要经常提醒注意的是: *

（三）性格个性和交往能力

1.主要性格表现: *

2.不满时的表现: *

3.孩子有哪些兴趣爱好: *

4. 最喜欢的动画片是什么?

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5.孩子在家有何好习惯 *

6.孩子在与其他孩子交往时 *

7.幼儿在何种情况下会大发脾气?成人如何安抚?什么办法让孩子情绪能够很快恢复?

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8.宝贝是否喜欢与父母、他人交流，交流的主要内容是什么?

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9. 宝贝是否喜欢和同伴一起玩?有没有同龄的好朋友?是否有独自和好朋友玩的经历?

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10. 宝宝用什么样的方式向小朋友表示友好?

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11.宝宝是否有过攻击性行为?具体表现是什么表现?

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三、家庭及家长部分:

（一）选择题 *

2.为什么您选择让孩子在我园就读? *

3.您希望教师为孩子提供哪些帮助? *

4.日常生活中孩子的主要陪伴人是谁?入选其他请在（）内备注。 *

5.入园前，您教育孩子的主要方式是什么? *

（二）缓解幼儿入园焦虑问答题

1.宝贝是否上过亲子班或幼儿园?在哪里上过?适应情况如何?

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2.宝贝上幼儿园，你最担心的问题是什么?

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3.您认为宝贝不适应幼儿园生活的原因有哪些?

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4.您准备采取什么办法帮助幼儿缓解入园焦虑?

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5幼儿入园后，主要谁负责接送并且和老师沟通孩子的问题?

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6.您对小朋友在幼儿发生冲突怎么看?如果你家宝贝被打了，您会怎么办?如果您家宝贝打人了您会怎么办?

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7.您理想中的班级教师是什么样子的?

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8. 您希望您的孩子在幼儿园学到些什么?

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9.您能为幼儿园的教育提供哪些资源和配合? (例如:提供车辆、打印、社会实践基地、摄像、录像、网络技术，宣传工作、参与活动策划、手工制作、家长助教等等。)

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河北省涿州市幼儿园 2022年9月

幼儿园小班新生入园调查表

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