私密安疗女神体质调查咨询表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

昵称

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年龄

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城市

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职业

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现有私密困扰：

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有无漏尿:

有

无

有无阴道松弛干涩或膨出:

有

无

有无子宫脱垂：

有

无

有无痛经:

有

无

有无性交痛：

有

无

性生活冷淡:

有

无

有无妇科炎症:

有

无

腹部肌肉是否松弛:

有

无

是否经常手脚冰凉

是

否

是否经常小腹凉

是

否

是否经常还是五心烦热（手心脚心、心，烦热）

是

否

其他

睡眠如何

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大便状况

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小便状况

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是否有子宫肌瘤或卵巢囊肿

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乳腺状况:

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甲状腺:

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其它:

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拍一张舌像图（不要美颜）
请上传图片

点击进行拍照

心理情感困扰

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当下最想解决的问题是

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愿意参加21天私密共修吗？

是

否

我能提供

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我的目标

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