逸城小区居住情况调查表

感谢您从百忙中抽出几分钟时间来填写本次调查表，现在我们就马上开始吧！

您的房号地址（例：掬水湾1幢101）

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您在逸城小区选择的居住方式

常住

度假居住

出租

不住

您目前居住地的【常住】家庭成员构成情况为

A 单身

B 夫妻

C 小孩一个

D 小孩两个

E 老人一个

F 老人两个

G 其他

您的职业是

A 企业、机关、行政事业单位员工

B 从事饮食、建筑、装修、搬运等职业

C 退休或失业/半失业

D 其它职业

常住人员中是否有特殊病人（需化疗、放疗或长期卧床行动不便人员）

A 有

B 无

家中养狗情况

A 1只

B 2只

C 2只以上

D 无

您的健康码颜色及核酸检测结果

A 绿码阴性

B 黄码阴性

C 红码阴性

D 未做过核酸检测，不清楚

8月27-30日之间，您家中住在逸城的有几个人？

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家中是否有同住人员是红码

A 是

B 否

红码人员信息（姓名，与本人关系、联系电话）
（如没有红码人员，请填写“无””）

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