8.28三年六班核酸统计及暑假离津学生健康跟踪

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学生姓名

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学生年龄

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截止8.27日是否在津

是

否，填写所在地区及计划回津时间

暑假期间是否离津

是，离津日期及方式

否

离津目的地（未离津填“无”）

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到达目的地日期（未离津填“无”）

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离津后具体居住地址（未离津填“无”）

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目的地是否中高风险地区

是

否

返津日期（未离津填“无”）

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返津后是否居住河西区

是

否，填写居住区（例：河东区）

健康码颜色

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核酸检测结果

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是否管控

是

否

管控方式（没有填“无”）

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管控日期（没有填“无”）

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