新安县铁门一中教育系统县外学生基本情况统计表

请如实填写信息，否则影响学生开学。

姓名

____________

性别

男

女

学生身份证号码

____________

家长姓名及联系方式

	姓名	联系电话
家长1	____________	____________
家长2	____________	____________

户籍所在地（与户口本一致）

省份

城市

区/县

详细地址

家庭现住址所在地

省份

城市

区/县

详细地址

目前所在地

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

目前现状

居家

在校

现滞留地

目前身体状况(是否咳嗽、发热等)

是

否

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