文兴社区留守儿童登记表

为了更好地关心关爱辖区留守儿童，掌握辖区留守儿童情况，请各位家长亲人主动积极填写问卷。

儿童姓名

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出生年月

日期 ____________

就读学校

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监护人姓名及联系电话

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与被监护人关系

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父母姓名及去向（如：父亲—张XX—外出务工，电话：XXX；母亲—李XX—外出务工，电话：XXX）

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小区

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