初一（1）班家庭情况调查表

为了更好的了解孩子，请您配合完成下面的调查问卷，谢谢！

1.学生学号

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2.学生姓名

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3.学生生日（按照年月日）

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4.是否为单亲家庭：

是，监护人为母亲

是，监护人为父亲

不是

5.学生是家里的：

独生子女

大女儿／大儿子

二女儿／二儿子

三女儿／三儿子

6.学生与弟弟妹妹或哥哥姐姐相差几岁？

独生子女，不存在这个问题

1-4岁

4岁以上

7.家里是否准备二胎或三胎？

是

否

8.学生从小起居、接送谁管的比较多？

妈妈

爸爸

家里长辈

9.父亲出现在家庭教育中的频率是？

总是（一周七天陪伴孩子）

经常（一周四天及以上陪伴孩子）

偶尔（一周两到三天陪伴孩子）

很少（一周陪伴孩子一天及一天以下）

10.学生上下学的计划出行方式是：

学生自己坐公交车

父母陪学生坐公交车

学生自己骑自行车

父母电瓶车接送

父母汽车接送

步行

11.学生是否有特殊疾病？

有

无

12.为安排学生的社会实践活动，请填写父母亲的职业，谢谢！

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13.请填写一下学生特长，以有证书的为准，如钢琴十级等。

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14.你心目中学生三年以后的理想高中是

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