建昌街小学2022秋季开学心理健康普查问卷【家长填写】

家长们,感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。本问卷完全保密,请根据实际情况完成问卷,共同做好孩子的心理健康维护工作。
一、基本信息
孩子的性别 *
孩子的年级 *
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
二、孩子近期的心理状况
孩子近期有没有因为学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受? *
基本没有
有一点
有,比较严重
孩子近期有没有和您们发生冲突? *
基本没有
有一点冲突,但不严重
有,很严重
孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张? *
没有
有时会有冲突,但不严重
有严重冲突,关系紧张
孩子最近有没有遭到他人欺辱? *
基本没有
有一点,但不严重
有,很严重
您的家庭成员之间有没有明显的冲突,吵架或者离婚等问题? *
没有
孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击? *
没有
有,但受到的打击不严重
有,受到的打击很严重
孩子近期有没有患上重大疾病? *
没有
近期身体欠佳,但不严重
近期患上严重疾病
孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣? *
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)? *
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有故意伤害自己的身体? *
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)? *
没有
有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有无缘无故的紧张、焦虑情绪? *
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语? *
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法? *
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
您有没有觉得孩子近期反应迟钝,难以和他人有效交流? *
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有,最近常常有这种感觉
听到家人或他人谈论某地方又出现疫情病例,孩子有以下的哪种情况?*
没有什么特别的感觉,只是认识到疫情的严峻。
有担心、恐慌的情况。
非常恐惧,晚上有时甚至会被此类噩梦惊醒。
孩子在假期里与家人的相处如何: *
很融洽,很开心,很喜欢和家人在一起
相处还行,偶尔会吵架,不过很快会过去
相处不好,天天吵架
不算融洽,也不经常吵架,冷战比较多
家人忙于工作,我经常在辅导班,没有多少相处时间。
其他
你觉得孩子是否有明显的情绪、行为或认知问题,如果有,并且认为需要学校心理老师特别关注的,请简要描述。
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