慕思井冈山红色之行身体健康调查表

亲爱的各位学员：为了活动的顺利进行与前期风控准备，我们需要耽误您两分钟的时间，填写以下信息，我们会尊重您的信息安全，没有得到您的允许，不会向任何第三方公开您的信息（购买保险除外），希望您的理解和支持，谢谢！

截止时间为2022年9月3日24:00，如需要帮助请联系廖队13428439869

您的姓名

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您的身份证

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您的手机号码

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您的性别

男

女

您最近有体检过吗（半年内）？

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您有下列家族病史吗？

高血脂

高血压

心脏病

哮喘

糖尿病

中风

冠心病

羊癫疯

以上全无

其他

您现在是否患有以下疾病？

脊椎病

腰椎病

肾病

骨关节病

低血糖

糖尿病

以上全无

其他

您在最近一个月内，是否有受过运动伤害？

肌肉拉伤

韧带拉伤

扭伤

骨折

以上全无

其他

您最近半年是否有做过大型手术？（比较伤元气的、骨折、开腹、脑科或伤口大于5厘米的手术）

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您是否有除上面以外的其他病症或伤害？

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身体及药物过敏：您平时是否会有对其他药物或环境等过敏状况？

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您平时是否有需要经常服用的药物？

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以下哪种情况符合您参与活动的程度，请选择：

中上水平：例如每星期跑步3次或更多，每次20分钟以上，或每星期打壁球/网球3次以上

一般水平：例如每月跑步3次左右，或每星期打高尔夫球、网球或进行类似活动1至2次

中下水平：很少或不锻炼

紧急联系人及联系方式

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血型

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请您对本次井冈山红色之行的意愿程度打分

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在本次井冈山红色之行活动中，您的期待是什么？

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