汾湖职高2022级新生入学健康调查表


家长您好:

  近年来,中小学生在运动中意外伤害不断增多。为了让班主任、体育教师、校医更加全面准确地掌握您孩子的健康状况,使您的孩子在学校开展的体育运动和各项外出活动中健康安全得到更加悉心的呵护和保障,我们专门制作此表对学生的健康状况开展调查。

  此表最终由学校德育处建档保存,仅作为学校组织教育教学和开展各项活动的参考,不作为学生毕业体检的依据。因此,希望各位家长能够如实填写。如果您提供的信息不准确,对我们的工作产生误导,最终导致学生在学校活动中发生意外,后果需您自负,我们承诺绝不泄露信息。

   谢谢您的支持!
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班级
2201机械班
2202机电班
2203平面班
2204美术班
2205会计班
学生姓名
    ____________
学生性别
是否患有以下疾病(有请勾选,可以多选,没有不选!)
先天性心脏病
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否手术,是否痊愈。
心肌炎或心律失常
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
高血压
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
癫痫病
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
肝功能异常
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
肾炎
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
气胸
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
结核病
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
哮喘
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
甲状腺功能异常
如有,请在后面的方框中输入患病时间,是否痊愈。
骨折
如有,请在后面的方框中输入骨折时间,骨折部位,是否痊愈。
过敏体质
如有,请在后面的方框中输入过敏源。
有药物过敏史
如有,请在后面的方框中输入药物名称
接种疫苗是否发生过过敏
如有,请在后面的方框中输入疫苗名称。
剧烈运动时发生过晕倒、晕厥现象
如有,请在后面的方框中写明原因。

情况说明

如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内,请尽量填写详细。(没有则不填)

    ____________
学生父亲联系电话
    ____________
学生母亲联系电话
    ____________
家长签字(父亲):
请在此处签名
家长签字(母亲)
请在此处签名

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