（返津后填写）云山道学校学生离返津登记表（中学部）

返津后望您认真如实填写，填写详细！返津后报备在津居住地社区，按照社区防疫要求执行即可！

学生暑假前所属年级班级（格式：几年级几班）

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学生姓名

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离津原因（务必填写）

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离津到达地区（务必详细到门牌号/村/街道）

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离津时间（格式：x月x日）

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离津交通工具（工具名称+车次/航班号/车牌号）

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返津时间（格式：x月x日）

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返津交通工具（工具名称+车次/航班号/车牌号）

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身体有无异常

无异常

发烧

咳嗽

腹泻

鼻塞流涕

呼吸困难

其他不适症状

未就医

已就医

返津后健康码颜色

绿色

橙色

红色

是否报备在津居住社区

是

否（请您即刻报备）

联系电话（务必保证畅通）

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