机电2201班新生报道疫情情况摸排表

此问卷为保密问卷。为做好疫情防控工作，请大家认真、如实回答。

若有疑问，请联系辅导员助理孙骏雪（16503900799）

姓名

____________

性别

男

女

联系电话

____________

身份证号

____________

地址

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地所在县（市、区）是否有疫情

没有

有

共同居住人7天内是否有疫区旅居史

没有

有

共同居住人是否为确诊患者

不是

是

共同居住人是否为密切接触者

不是

是

共同居住人是否为次密切接触者

不是

是

所在位置

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

11题 | 被引用1次

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