一年级（14）班学生情况摸排信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名

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孩子性别

男

女

现居住地

省份

城市

区/县

详细地址

父亲姓名

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父亲联系电话

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母亲姓名

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母亲联系电话

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父亲工作单位（根据自身情况填写，此项非必填项）

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母亲工作单位（根据自身情况填写，此项非必填项）

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孩子日常监护人

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孩子日常监护人与孩子关系

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孩子日常监护人联系电话

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孩子是否属于特殊体质

是

否

特殊体质说明（非必填项）

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孩子是否属于特殊家庭（若有请选择“是”跳转到具体的选项）

是

否

特殊家庭情况

留守未成年人

困境未成年人

事实无人抚养未成年人

孤儿

残疾学生

单亲家庭

离异家庭

重组家庭

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