永恒社区青少年服务需求调查表

亲爱的家长/小朋友：

您好！我们是长沙市望城区善道社会工作发展中心的社工，为了更好地与大家一起快乐充实地成长，提供各项具有针对性的社工服务，贴近您的生活，此次问卷对于我们开展社工服务具有重要的作用。本调查采用保密方法，对于您们的个人资料，我们将严格保密，请您们放心填写。

以下问题，并无对错之分，请就实际情况回答，谢谢您们的配合与支持！

姓名

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性别

男

女

年龄

____________

身体状况

____________

就读学校

____________

年级

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家长姓名

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家长联系电话

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家庭子女数

独生

2兄弟姐妹

3兄弟姐妹

家庭住址

____________

个人兴趣爱好

____________

你知道社工吗？

知道，并接受过服务

听过，但不知道其服务

没听过

你认为社工是做什么的呢？

专业助人的职业

义工/志愿者

社区工作站工作人员

从事社会上的工作

其他（）

你期望社工提供以下哪些社工服务？

兴趣类活动（手工、唱歌、跳舞、绘画、主持人等）

教育类活动（法律法规、家庭教育、成绩提高技巧等）

成长类活动（情绪管理、时间管理、青春期健康、营队活动）

互助类活动（成长互助、压力应对）

志愿类活动（探访老人、残疾人、孤残儿童等）

其他（）

目前你最希望自己哪些方面有所改善？

学习成绩

身体健康状况

家庭关系

心理健康状况

人际交往

其他（）

周末时，你的主要活动是？

和朋友玩

上午/玩手机

看电视

做家务

和父母出去玩

做作业

上辅导班

上舞蹈、绘画、书法等兴趣班

其他（）

你之前参加过社区举办的青少年活动吗？

经常参加

偶尔参加

从来不参加

你关注社区活动的方式？

同学朋友转告

宣传栏

家长或学校通知

工作人员告知

小区物业群

其他（）

你喜欢的活动内容形式？

棋类、球类等竞技比赛

文艺活动

亲子活动

夏令营、冬令营等户外活动

其他

你愿意什么时候参加社区活动？

周一至周五下午

周六上午

周六下午

周日上午

周日下午

节假日

寒暑假

哪些因素会影响到你参加活动？

不了解活动详情

活动内容不感兴趣

父母不同意

没有朋友一起参加

距离活动场地远

其他（）

你愿意做社区义工，服务社区吗？

愿意

不愿意

你愿意参加的义工服务有哪些呢？

探访照顾社区孤寡老人等

文娱活动

环保、健康、卫生等宣传活动

其他（）

你对社工服务有什么建议呢？（或你希望举办哪些类型的社区活动呢？）

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你期望你所在的社区在未来成为什么样的社区呢？

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