幼儿及共同居住者健康筛查表

幼儿姓名

共同居住者总人数（含本人）

家庭住址（请以幼儿现目前实际居住地为准，地址填写请精确到门牌号）

幼儿及共同居住者今日身体状况？

幼儿及共同居住者是否有（发热、咳嗽、乏力、胸闷、腹泻）等情况？

幼儿及共同居住者是否为密接者？

幼儿及共同居住者是否为次密接者？

幼儿及共同居住者是否为无症状感染者？

幼儿及共同居住者是否为确诊患者？

幼儿及共同居住者7日内是否有风险地区旅居史？（以中高风险为主）

幼儿及共同居住者当日是否正处在风险地区？（以中高风险为主）

幼儿及共同居住者是否处在临时管控区域？

幼儿及共同居住者是否处在静态管理区域？（常态化管理地区）

填表日期