小三班幼儿及共同居住者健康筛查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

幼儿姓名

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共同居住者总人数（含本人）

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家庭住址（请以幼儿现目前实际居住地为准，地址填写请精确到门牌号）

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幼儿及共同居住者今日身体状况？

健康

其他

幼儿及共同居住者是否有（发热、咳嗽、乏力、胸闷、腹泻）等情况？

是

否

幼儿及共同居住者是否为密接者？

是

否

幼儿及共同居住者是否为次密接者？

是

否

幼儿及共同居住者是否为无症状感染者？

是

否

幼儿及共同居住者是否为确诊患者?

是

否

幼儿及共同居住者7日内是否有风险地区旅居史？（以中高风险为主）

是

否

幼儿及共同居住者当日是否正处在风险地区？(以中高风险为主）

是

否

幼儿及共同居佳者是否处在临时管控区域？

是

否

幼儿及共同居住者是否处在静态管理区域？（常态化管理地区）

是

否

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