大荔县同州幼儿园小六班学籍信息统计

幼儿学籍信息统计，请各位认真填写，确保信息无误，以防信息入不了系统！（每个家庭一位家长填写即可）

幼儿姓名

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性别

男

女

出生日期

____________

幼儿身份证号码

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民族

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出生所在地

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户口所在地

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实际居住地址

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是否独生子女

是

否

是否留守儿童

是

否

是否进城务工人员子女

是

否

身体状况

健康或良好

一般或较弱

有慢性病

残疾

是否残疾

是/否 ____________

残疾幼儿类别 ____________

是否孤儿

是

否

家庭成员1姓名

____________

家庭成员1关系（父亲、母亲、爷爷、奶奶...）

____________

家庭成员1身份证号码

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家庭成员1是否为监护人

是

否

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