徐楼中学学生信息采集表

学生信息采集事关学生敏感信息，本次采集完全保密，请家长放心填写，特异体质学生更应如实填写，请不要瞒报，否则可能会带来意想不到的后果。
姓名
    ____________
性别
男
女
班级
七（1）
七（2）
七（3）
七（4）
七（5）
七（6）
八（1）
八（2）
八（3)
八（4）
八（5）
八（6）
九（1）
九（2）
九（3）
九（4）
九（5）
九（6）
九（7）
九（8）
出生日期
日期    ____________
家庭住址（具体到村组）
    ____________
家长姓名
    ____________
联系电话1
    ____________
联系电话2
    ____________
联系电话3
    ____________
是否留守儿童
是
否
是否特异体质（如是请填第12项，如不是第12项填“无”）
选项1
选项2
特异体质描述及需要注意事项
    ____________
住宿意向调查（仅供学校参考）
住宿
走读

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