| 姓名 | 学号 | 学生主要心理问题描述 | 是否有自杀、自伤想法或行为（若有，请描述具体时间与情况） | 是否有因心理问题就诊/心理咨询经历 | 若学生有就诊/心理咨询，请描述所了解的具体情况 | 掌握渠道 |
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