梭罗村空巢老人问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请问您的性别？

男

女

请问您的年龄段？

50-60

50-70

70-80

80及以上

请问您是否与儿女一起生活？

是

否

您是否愿意帮儿女带小孩？

非常愿意

能接受

不能接受

您现在的健康状况如何？

健康

一般

多病

您觉得现在的生活是否有保障？

是

否

您生病时的就医方式是？

简单治疗

接受正规治疗

身体自我调节

您现在有几种保险方式？

低保

医保

养老保险

社保

您现在的婚姻状况是？

与老伴一起生活

独自一人生活

您平时有什么爱好？

看电视

旅游

其他

如果可以你愿意和子女一起住吗？

愿意

不愿意

您日常生活中经济来源？

在家务农

子女赡养

亲戚补贴

国家补贴

您经常和子女联系吗？

经常

很少

偶尔

您是通过什么和子女联系？

电话

短信

视频

您希望儿女能多来看看您吗？

希望

不希望

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