2.
学生出生日期：_______________
3.
学生身份证号码：____________________________
4.
父亲：_______________
出生日期：_______________
文化程度：_______________
工作单位：______________________________
联系电话：_______________
5.
母亲：_______________
出生日期：_______________
文化程度：_______________
工作单位：______________________________
联系电话：_______________
6.
家庭住址：______________________________
家庭人口：_______________
7.
学生特长：____________________________________________________________
8.
是否单亲：（
）
A：是
B：否
9.
是否重组家庭：（
）
A：是
B：否
10.
是否孤、残儿童：（
）
A：是
B：否
11.
是否留守儿童：（
）
A：是
B：否
12.
是否贫困户：（
）
A：是
B：否
13.
是否独生子女：（
）
A：是
B：否
14.
是否烈士或优抚子女：（
）
A：是
B：否
15.
是否有特殊疾病：（
）
A：是
B：否
16.
是否常和家人交流：（
）
A：是
B：否
17.
和谁一起生活：（
）
A：与父母共同生活
B：与母亲生活
C：与父亲生活
D：与爷爷奶奶（姥爷姥姥）生活
爷爷、奶奶电话
姥姥、姥爷电话
E：暂住亲戚家或托管机构
18.
现居住房屋：（
）
A：自有
B：租房
C：亲戚家暂住
D：托管机构