2022年8月-9月学生肠胃不适情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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年级班级

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具体用餐日期和时间（早中晚餐？）

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具体用餐楼层

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腹泻呕吐前6小时吃过什么食物？

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医生诊断结果？

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医院检验报告和病例拍照

【选择文件】(5MB以内)

腹泻呕吐前6个小时吃过什么食物？

选项1

身体不适症状

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是否就医？是否自行用药及用药名称？

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饭堂留样食物化验报告

【选择文件】(5MB以内)

最喜欢的三道菜

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希望改善的意见

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

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