沈家寨卫生院职工健康监测

请如实填写您今日的健康状况

日期

日期 ____________

姓名

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房号

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是否出现以下症状

无任何不适症状

发热（≥37.3℃）

干咳

乏力

鼻塞

流涕

咽痛

嗅觉、味觉减退或丧失

结膜炎

肌痛

腹泻

其他，请填写

是否有其他需要说明的内容

否

是，请填写

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