学生情况调查表



填表说明:为了加强对特异体质和特殊家庭学生的关爱,确保学生的身心健康,便于班主任、体育教师对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解,使学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的照顾,有利于他们的健康成长。同时,学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真负责填写此学生调查登记表,做到实事求是。
学生姓名
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性别
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家庭联系方式
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心脏病
哮喘病
癫痫病
其他疾病
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曾经骨折部位?骨折时间?
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曾经开刀部位?开刀时间?
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你家有几口人?分别是谁?
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你的父母与你生活在一起嘛?
A.与父母生活在一起
B.与母亲生活在一起
C.与爷爷奶奶生活在一起
D.与父亲生活在一起
E.住在其他亲属家中
你的父母外出打工嘛?
A.父母一方外出打工
B.父母双方外出打工
你的父母感情如何?(可多选)
A.很好
B.经常吵架
C.已经离婚
D.一方(或双方)去世
E.再婚
你认为自己能力如何
A.怎么努力都白费
B.通过努力可以超过别人
C.其他
曾在小学担任过班委嘛?担任过什么班委?
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进入初中想担任班委嘛?想担任什么班委?
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你平时喜欢做的事情,最喜欢的人
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平时最喜欢和谁一起聊天
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最喜欢的运动
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你的爱好是什么?特长是什么?
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写出你们家最近发生的有意义的事情?
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