惠来县实验小学209班学生基本情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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性别

男

女

学生身份证号码

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学生出生年月日

日期 ____________

身高（cm）

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体重（kg）

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监护人联系电话1

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监护人联系电话2

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户籍所在地（具体到管区）

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住所（具体到门牌号）

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监护人姓名

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监护人身份证号码

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家长工作地

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是否留守儿童

是

否

学生病史（有则填，无留空）

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备注

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