问卷名称福州永南中学体育课学生特殊体质调查表

各位家长你们好，为了更好更科学上好这学期的体育课程与体育锻炼，冲刺体育中考，请您如实填写以下内容，感谢

学生姓名

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所在班级

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家庭电话

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家庭详细住址

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特殊体质调查

心脏病

血液病

软骨病

哮喘

血友病

易流鼻血

糖尿病

癫痫

肝炎

肾脏病

疝气

肺结核

无

孩子是否有肿瘤、过敏、肢体残障、曾经骨折或开刀部位，有请详细填写身体部位，没有写无。（请如实填写）

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您的孩子参加学校体育活动的形式

不参加体育课

以见习观课的形式参与体育课

根据学生主观意愿参与

能够进行正常中体育项目训练，教师多加注意

其他

紧急联系人电话（尽量多写，务必真实）

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