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您的姓名是

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您的性别是

男

女

您就读的学校是

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您就读的班级是【选择题】

4年1班

4年2班

4年3班

4年4班

5年1班

5年2班

5年3班

5年4班

5年5班

6年1班

6年2班

6年3班

你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？

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老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？

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你是否一听说“要考试”心里就紧张。

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你考试成绩不好时，心里是否感到不快。

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你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。

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考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？

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你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。

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你是否一遇到考试，就担心会考坏。

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你是否希望考试能顺利通过。

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你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？

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你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？

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你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？

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你是否认为你比别人更担心学习？

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你是否做过考试考坏了的梦？

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你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？

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你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？

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你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？

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你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？

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人家在背后议论你，你是否感到讨厌？

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你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？

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你是否很担心叫你担任班干部？

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你是否总是觉得好像有人在注意你？

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在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？

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你受到批评时，心情是否不愉快？

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你受到老师批评时，心里是否总是不安？

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同学们在笑时，你是否也不会笑？

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你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩？

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你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？

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你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？

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同学们在交谈时，你是否不想加入？

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你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？

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你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？

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你的朋友是否很少？

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你是否不喜欢同别人谈话？

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在人多的地方，你是否觉得很怕？

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你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？

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你受到批评后，是否总认为自己不好？

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别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？

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你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？

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你失败的时候，是否总是认为是自己的责任？

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大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？

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你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？

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碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？

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你是否有时会后悔，那件事不做就好了？

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你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？

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你心里是否总想为班级做点好事？

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你学习的时候，思想是否经常开小差？

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你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？

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碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？

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你是否非常担心家里有人生病或死去？

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你是否在梦里见到过死去的人？

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你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？

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你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？

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你是否担心会发生什么意外的事？

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你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？

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你手上是否经常出汗？

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你害羞时是否会脸红？

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你是否经常头痛？

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你被老师提问时，心里是否总是很紧张？

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你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳？

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你是否很容易疲劳？

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你是否很不愿吃药？

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夜里你是否很难入睡？

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你是否总觉得身体好像有什么毛病？

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你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？

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你是否经常觉得肠胃不好？

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你是否经常咬指甲？

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你是否舔手指头？

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你是否经常感到呼吸困难？

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你去厕所的次数是否比别人多？

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你是否很害怕到高的地方去？

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你是否害怕很多东西？

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你是否经常做噩梦？

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你胆子是否很小？

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夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？

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你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？

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你是否喜欢整夜开着灯睡觉？

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你听到打雷声是否非常害怕？

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你是否非常害怕黑暗？

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你是否经常感到后面有人跟着你？

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你是否经常生气？

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你是否不想得到好的成绩？

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你是否经常会突然想哭？

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你以前是否说过谎话？

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你有时是否会觉得，还是死了好？

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你是否一次也没有失约过？

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你是否经常想大声喊叫？

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你是否不愿说出别人不让说的事？

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你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？

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你是否总是很有礼貌？

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你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？

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老师或父母说的话，你是否都照办？

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你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？

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你是否发过怒？

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你想要的东西，是否就要一定要拿到手？

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你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？

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