实验幼儿园第一周幼儿共同生活居住人员健康信息申报表(幼儿共同生活居住人员用表)
填报日期
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幼儿姓名
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幼儿身份证号
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联系电话
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幼儿共同生活居住人员旅居史
幼儿共同生活居住人员近14天内曾经到过省外
幼儿共同生活居住人员近28天内有中高风险地区旅居史
幼儿共同生活居住人员近56天内从国(境)外来扬返扬
无
如幼儿共同生活居住人员有以上旅居史,请按照以下序号如实填写(1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号;4.隔离措施。)
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如幼儿共同生活居住人员有旅居史,请按照序号填写以下内容(1.共同生活居住人员姓名;2.与幼儿关系;3.回仪后首次与幼儿接触日期;若未回仪,填无。)
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幼儿共同生活居住人员接触史
幼儿共同生活居住人员近28天内与来自中国风险地区的人员有过接触
幼儿共同生活居住人员与从国(境)外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触
幼儿共同生活居住人员近35天内与密接、次密接有过接触
无
如幼儿共同生活居住人员有以上接触史,请按照以下序号如实填写(1.共同生活居住人员姓名;2.共同生活居住人员与幼儿关系;3.共同生活居住人员是否与幼儿接触?)
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如幼儿共同生活居住人员有以上接触史,请按照以下序号如实填写(1.接触日期;2.接触人员来自?3.接触人员)
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幼儿共同生活居住人员健康史
发热
干咳
乏力
鼻塞
流鼻涕
咽痛
嗅觉 味觉减退或消失
结膜炎
肌痛
腹泻
其它
无
有症状的处置措施
已就医居家休息
未就医居家休息
已康复
幼儿是否缺勤
是
否
签名填写要求:幼儿共同生活成员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容,并签字确认,如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史,造成不良后果的,要承担相应的法律责任和其他责任。
请在此处签名
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