东赵村出京问卷

最近核酸截图

通信行程卡截图

身份证正面照片

时间

村名

姓名

身份证号

联系方式

现居住地址，记不清写房东名字

性别

工作单位全称，具体做什么

上次出京时间例2022.1.1（未在本村居住填无）

点击编辑备注说明

情况说明。例：哪天乘坐XX交通工具，从XX省XX市XX区XX县XX街道具体到门牌号返京，什么时间到东赵村，什么时间健康宝弹窗几或(未弹窗)最近核酸日期，行程码为XX。

返京第一次核酸时间。

返京后第二次核酸时间。

是否签订承诺书

返京日期及地点XX省XX市XX区

是否去过中高风险点位

是否弹窗

弹窗时间。

弹窗后第一次核酸，(未做写已通知做核酸)

弹窗后第二次核酸，(未做写已通知做核酸)

弹窗类别

房东姓名

是否当地本村人员

登记日期。