实验幼儿园中九班第一周幼儿共同生活居住人员健康信息申报表（幼儿共同生活居住人员用表）

填报日期（格式为220904）

幼儿姓名

幼儿身份证号码

家长联系电话

幼儿共同生活居住人员旅居史

如幼儿共同生活居住人员有以上旅 居史，请按照以下序号如实填写 （1旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3. 航班、列车号；4隔离措施。）

如幼儿共同生活居住人员有旅居史， 请按照序号填写以下内容 （1共同生活 居住人员姓名;2.与幼儿关系；3.回仪 后首次与幼儿接触日期；若未回仪， 填无。）

幼儿共同生活居住人员接触史

如幼儿共同生活居佳人员有以上接 触史，请按照以下序号如实填写 （1共 同生活居住人员姓名；2.共同生活居 住人员与幼儿关系；3.共同生活居住 人员是否与幼儿接触？）

如幼儿共同生活居住人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写 （1.接 触日期；2.接触人员来自？3.接触人员姓名）

幼儿共同生活居住人员健康史

有症状的处置措施

幼儿是否缺勤

签名填写要求:幼儿必须如实填写 《健康信息申报表》要求填写的内 容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任