第二周小二班 学生的共同生活居住人健康信息申报表

填表日期

学生姓名

学生身份证号码

家长联系电话

学生共同生活成员旅居史

如学生共同生活成员有以上旅居史，请按照序号如实填写（1、旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设市区2、返扬日期、交通方式，3、航班、列车号，4、隔离措施）

如学生共同生活成员有旅居史，请按照序号填写一下内容。（1、共同生活成员姓名，2、与学生关系，3、回仪后首次与学生接触日期，若未回仪，则填无）

学生共同生活成员接触史

如学生共同生活成员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1、共同生活居住人姓名，2、共同生活，3、）

如学生共同生活成员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1、接触日期；2、接触人员来自哪里；3、接触人员姓名）

学生共同居住人健康史

有症状的处置措施

学神是否缺课

签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报 表》要求填写的内容，并签字确认， 如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康 史，造成不良后果的，要承担相应的 法律责任和其他责任。