新幼第一周教职工共同生活成员健康申报表

填报日期

教职工姓名

教职工身份证号码

联系电话

教职工旅居史

如教职工有以上旅居史，请按照一下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

教职工接触史

如教职工有以上接触史，请按照以下顺序如实填写（1.接触日期：2接触类型；3.接触人员姓名；4.接触的人来自何地，精确到市区）

教职工健康史

有症状的处置措施

教师是否缺勤

签名填写要求，不谎报，不瞒报，否则承担法律责任或其他责任

签名