实验幼儿园中九班幼儿第一周健康申报表

填报日期（格式为220904）

幼儿姓名

幼儿身份证号

联系电话

幼儿旅居史

如幼儿有以上旅居史，请按照以下 序号如实填写 （1.旅居的境外国家、旅 居的省及直辖市包括设区市；2,返扬 日期、交通方式；3.航班、列车号；4. 隔离措施。）

幼儿接触史

如幼儿有接触史，请按照序号填写 以下内容 （1.接触日期；2.接触类型； 3.接触人员姓名;4.接触的人来自何 地，精确到市区。）

幼儿健康史

有症状的处理措施

幼儿是否缺勤

签名填写要求:幼儿必须如实填写 《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任