居民膳食黄酮类植物化学物摄入量调查问卷

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请阅读本项说明,然后如实回答问题

吸烟分为“是”与“否”两类 。“是”代表过去30天内最少有一次吸烟行为;。否”代表过去30天内没有吸烟行为。饮酒分为“是”与“否”两类。“是”代表过去一年中至少有12次饮酒行为;。否”代表过去一年中饮酒行为少于12次。劳动强度分为四级:轻度,中度,重度和高强度体力活动。轻度指同常坐着较多,步行相对较少的活动;中度指同常站着和步行较多的活动但不包括长时间轻度负重活动;重度指长时间从事轻度负重的活动如拎轻物体爬楼梯等;高强度指做需要消耗较多体力的工作。

性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
身高(cm)
    ____________
体重(kg)
    ____________
是否吸烟
是否饮酒
劳动强度
轻度体力活动
中度体力活动
重度体力活动
高强度体力活动
您的个人月收入(包含各种途径所得收入,如零花钱、兼职所得等)是?
500元以下
500-1000元
1001-1500元
1501-2000元
2001-2500元
2501-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-10000元
10001-20000元
20000元以上
不方便透露
是否有慢性疾病,家族遗传病史
是否摄入谷物类及制品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入薯类淀粉及其制品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入豆类及其制品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入蔬菜类食品及其制品类:
摄入频率
每次摄入量
是否摄入菌藻及海产品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入鲜果、干果类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入家畜类及其食品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入禽肉类及其食品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入乳类及制品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入蛋类及其食品类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入鱼虾蟹贝类
摄入频率
每次摄入量
是否摄入茶,果汁类
摄入频率
每次摄入量
请填写摄入食物的具体种类名称(可多种)
谷物类及制品类    ____________
薯类淀粉及其制品类    ____________
豆类及其制品类    ____________
蔬菜类食品及其制品类    ____________
菌藻及海产品类    ____________
鲜果、干果类    ____________
家畜类及其食品类    ____________
禽肉类及其食品类    ____________
乳类及制品类    ____________
蛋类及其食品类    ____________
鱼虾蟹贝类    ____________
茶,果汁类    ____________

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