新生入园问卷调查表
一、幼儿信息
幼儿姓名：
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幼儿小名：
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性别：
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出生年月：
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民族：
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身份证号：
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户籍所在地：
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二、家庭情况
1.父亲姓名：
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年龄：
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学历：
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手机：
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2. 母亲姓名：
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年龄：
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学历：
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手机：
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为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行一次问卷调查活动。
一、幼儿情况
（一）健康状况：
1.曾患病症：
水痘
麻疹
白喉
外伤
百日咳
骨折
脱臼
其他：
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2.常患病症
感冒
发烧、抽出
过敏症
扁桃体
腹泻
其他：
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3.有无药物过敏史：
有
无
过敏药物：
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4.有无先天性疾病：
有
无
先天疾病：
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5.适应环境、季节的变化能力如何：
强
一般
差
6.是否经常保持愉快情绪：
是
否
7.是否任性：
是
否
（二）饮食卫生习惯
1.是否有饮用白开水的习惯？
是
否
2.食欲如何？
旺盛
一般
厌食
3.是否有偏食？
是
否
4.有无食物过敏？
有
无
过敏食物： 【填空题】
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5.外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？
有
无
（三）基本生活自理能力
1.用餐习惯如何？ 【单选题】
需要大人喂
自己用餐
2.能否自己正确使用勺子吃饭？ 【单选题】
能
3.是否能独立午睡？
是
否
4.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。
是
否
习惯描述： 【填空题】
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5.是否尿床？
经常
偶尔
无
6..睡觉时是否有惊醒现象？
有
无
7.能否自己入厕、脱裤子蹲便？
能
否
由大人把屎、尿
8.能否用语言表达自己需要大、小便？
能
否
9.是否会穿、脱、衣服、裤子？
是
否
（四）交往
1.孩子性格特征：
活泼好动
内向安静
其他
2.喜欢和成人交往吗？
喜欢、
不喜欢、
（五）兴趣活动 （有则填写，无则请注明无）
1、最喜欢的活动： 【填空题】
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2、最喜欢的玩具： 【填空题】
____________
3、最感兴趣的事情： 【填空题】
____________
4.最喜欢背诵诗歌是： 【填空题】
____________
5.最喜欢的歌、舞是： 【填空题】
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二、家庭教养状况 ：
（一）孩子有否入读过亲子班(早教班)：
是
否
孩子入园后主要由谁照顾：
____________
孩子入园后主要由谁接送：
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（二）交流平台 ： 您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？
微信
面谈
家长会
半日活动
其它
（三）您觉得孩子还有哪些方面需要老师特别关注？谈谈对班级的期望与建议。
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（四）对幼儿园的期望与建议
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