视力健康问卷评估

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名：

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性别：

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联系方式：

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主诉：

双眼

右眼

左眼

视物不清一周内

视物不清一月内

视力矫正情况：

从年月开始视力下降等视力问题，到当地医院诊治 ____________

或其他 ____________

目前采用矫正方法为：

框架眼镜

低浓度阿托品

角膜接触镜

红光治疗

其他

矫正效果：

好

效果不佳

现视力情况：

无变化

继续下降

稳定

既往史（多选）：

过敏史

近视治疗史

弱视治疗史

眼睛手术史

早产

母乳喂养

体质较差

视功能检查异常

遗传因素：

父母均无近视

父母均近视

父亲近视

母亲近视

父母至少一方高度近视

环境行为因素：

填空1 ____________

近距离用眼：

弹钢琴

拉小提琴

绘画

书法

喜欢手工

看书时间长

阅读距离近

以上近距离用眼是否有一项＞45分钟

用眼离近是否有一项＜33厘米

电子产品使用：

看电视

玩电脑

使用手机

平板电脑

单次使用时间

30分钟内

30～60分钟

60分钟以上

日累计使用时间

1小时以内

1～2小时

2～4小时

4小时以上

读写习惯：

写字姿势不正确

眼睛离纸33cm 握笔姿势不正确（指尖距笔尖小于2cm）

近距离用眼光照情况：

充足

不充足（采光不足或光线投射不对容易引起眼疲劳、睫状肌紧张，从而诱发近视）

台灯位于左手前边

台灯位于右手前边

户外锻炼时间：

大于2小时

小于2小时

营养情况：

超重及肥胖

挑食

是否补充叶黄素

身高

体重

既往采用过的近视矫正方法：

框架眼镜

低浓度阿托品

角膜接触镜

离焦眼镜

视功能训练

反转拍

中医按摩或穴位刺激

红光治疗

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