个人所得税专项附加扣除信息表-调查问卷模板-问卷网

填写日期：

日期 ____________

纳税人姓名：

____________

纳税人身份证件号码：

____________

纳税人手机号码：

____________

纳税人联系地址：

省份

城市

区/县

详细地址

纳税人配偶情况：

有配偶

无配偶

纳税人配偶姓名：

____________

配偶身份证件类型：

____________

配偶身份证件号码：

____________

子女教育情况-子女一

姓名： ____________

身份证件类型： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

当前受教育阶段：

学前教育阶段

义务教育阶段

高中教育阶段

高等教育阶段

当前受教育阶段起始时间

日期 ____________

当前受教育阶段结束时间

日期 ____________

子女一教育终止时间：

日期 ____________

就读国家（或地区）：

____________

就读学校：

____________

本人扣除比例：

100％（全额扣除）

50％（平均扣除）

子女教育情况-子女二

姓名： ____________

身份证件类型： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

当前受教育阶段：

学前教育阶段

义务教育阶段

高中教育阶段

高等教育阶段

当前受教育阶段起始时间

日期 ____________

当前受教育阶段结束时间

日期 ____________

子女二教育终止时间：

日期 ____________

就读国家（或地区）：

____________

就读学校：

____________

本人扣除比例：

100％（全额扣除）

50％（平均扣除）

子女教育情况-子女三

姓名： ____________

身份证件类型： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

当前受教育阶段：

学前教育阶段

义务教育阶段

高中教育阶段

高等教育阶段

当前受教育阶段起始时间

日期 ____________

当前受教育阶段结束时间

日期 ____________

子女三教育终止时间：

日期 ____________

就读国家（或地区）：

____________

就读学校：

____________

本人扣除比例：

100％（全额扣除）

50％（平均扣除）

本人学历（学位）继续教育-起始时间

日期 ____________

本人学历（学位）继续教育-结束时间

日期 ____________

本人学历（学位）继续教育阶段：

专科

本科

硕士研究生

博士研究生

其他

本人职业资格继续教育：

技能人员

专业技术人员

证书名称：

____________

证书编号：

____________

发证机关：

____________

发证（批准）日期：

____________

住房贷款利息情况-房屋信息地址：

省份

城市

区/县

详细地址

产权证号／不动产登记号／商品房买卖合同号／预售合同号：

____________

本人是否借款人：

是

否

是否首套贷款：

是

否

公积金贷款｜贷款合同编号：

____________

贷款期限（月）：

____________

商业贷款｜贷款合同编号：

____________

贷款银行：

____________

贷款期限（月）：

____________

首次还款日期：

____________

住房租金情况-房屋信息地址：

省份

城市

区/县

详细地址

租赁情况-出租方（个人）姓名：

____________

出租方（个人）身份证件号码：

____________

租赁情况-出租方（单位）名称：

____________

主要工作城市：

____________

住房租赁合同编号：

____________

租赁合同起始日期：

____________

租赁合同结束日期：

____________

赡养老人情况-纳税人是：

独生子女

非独生子女

被赡养老人一

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

与纳税人关系：

父亲

母亲

其他

被赡养老人二

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

与纳税人关系：

父亲

母亲

其他

被赡养老人三

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

与纳税人关系：

父亲

母亲

其他

被赡养老人四

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

与纳税人关系：

父亲

母亲

其他

共同赡养人信息

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

姓名： ____________

身份证件号码： ____________

赡养费分摊方式（独生子女不需填写）：

平均分摊

几个赡养人约定分摊

被赡养指定分摊

本年度-月扣除金额：

____________

大病医疗（仅限综合所得年度汇算清缴申报时填写）

患者一姓名： ____________

身份证件号码： ____________

医药费用总金额： ____________

纳税人需要负担金额： ____________

患者一与纳税人关系：

本人

配偶

未成年子女

父母

大病医疗（仅限综合所得年度汇算清缴申报时填写）

患者二姓名： ____________

身份证件号码： ____________

医药费用总金额： ____________

纳税人需要负担金额： ____________

患者二与纳税人关系：

本人

配偶

未成年子女

父母

大病医疗（仅限综合所得年度汇算清缴申报时填写）

患者三姓名： ____________

身份证件号码： ____________

医药费用总金额： ____________

纳税人需要负担金额： ____________

患者三与纳税人关系：

本人

配偶

未成年子女

父母

3 岁以下婴幼儿照护情况：

子女一姓名： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

本人扣除比例：

100％（全额扣除）

50％（平均扣除）

3 岁以下婴幼儿照护情况：

子女二姓名： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

本人扣除比例：

100％（全额扣除）

50％（平均扣除）

3 岁以下婴幼儿照护情况：

子女三姓名： ____________

身份证件号码： ____________

出生日期： ____________

本人扣除比例：

100％（全额扣除）

50％（平均扣除）

个人所得税专项附加扣除信息表

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