思尧国际学生心理情况备注表

家长您好,感谢您与您的孩子选择了思尧,为了更好地支持学生入学后的学习与生活,我们希望对学生入学时的心理情况有一个基本的了解,本表保密,限心理老师及校领导可知,请如实填写。谢谢。
学生姓名
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性别
来自(从小长大的省份城市)
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过往成绩
挺优秀的
有大的起伏,从优变差
中等
不理想
学生的交友情况
有一些要好的朋友
有些普通朋友,但不深交
几乎没什么朋友
不是很清楚
以1-10分,1分为疏远或冲突,10分为友好亲密,在你的感觉里,孩子与【妈妈】的关系值是几分?
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以1-10分,1分为疏远或冲突,10分为友好亲密,在你的感觉里,孩子与【爸爸】的关系值是几分?
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学生成长过程中,是否发生过什么重大冲击事件?何时,有何人,何事?(如无,填无)
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学生过去是否有过自残,或自我伤害的行为及倾向?具体情况如何?(如无,填无)
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过去,学生是否见过心理咨询师/心理医生?何时,何事,结果如何?(如无,填无)
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现在,学生是否在心理咨询师/心理医生?何时开始,何事,已见几次,心理咨询师/心理医生怎么说?(如无,填无)
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最近2-6个月内,学生有以下哪些情绪及行为?(可多选)
一切正常良好
情绪长时间低落消沉
毫无缘由地落泪
与父母有持续的冲突
长时间关在房间
长时间玩电子游戏
长时间不与家人说话
长时间不与朋友交流
情绪异常的激动
厌学,对学习有抵触
干什么都提不起劲,失去活力
学生过去或现在是否有被确诊过诸如抑郁症、双向情感障碍等精神类障碍?是否在服药,所服药物名称?(如无,填无)
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学生的身体,是否有易发疾病?
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其他补充,您希望让学校心理老师知晓或多注意的,可能有助于我们更好地关心及支持到学生的信息?
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紧急联系人(父母)手机
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