一年级新生基本信息采集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

性别

男

女

国籍/地区

中国

其他

港澳台侨外

是

否

民族

____________

身份证号码

____________

出生日期

日期 ____________

现居住详细地址（具体到村、门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

户口所在地详细地址（户口簿上的地址）

省份

城市

区/县

详细地址

学生所在班级

一（1）班

一（2）班

一（3）班

一（4）班

一（5）班

是否残疾人

是

否

是否农村留守儿童（即父母在外打工）

是

否

监护人1姓名

____________

监护人1关系（例如：父子、母子）

____________

是否监护人

是

否

监护人1身份证号码

____________

监护人1户口所在地详细地址（户口簿上的地址）

省份

城市

区/县

详细地址

监护人1联系电话

____________

监护人2姓名

____________

监护人2关系（例如：父子、母子）

____________

是否监护人

是

否

监护人2身份证号码

____________

监护人2户口所在地详细地址（户口簿上的地址）

省份

城市

区/县

详细地址

监护人2联系电话

____________

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